多地“亮剑”医保骗保揭开哪些新套路?

  新华社成都12月3日电 题:多地“亮剑”医保骗保,揭开哪些新套路?

  新华社“新华视点”记者董小红、帅才、姚??

  日前,国家医保局部署在天下规模内开展攻击敲诈骗取医疗保障基金专项行动“转头看”。长春、唐山、乌鲁木齐等多地也陆续宣布攻击敲诈骗取医保行为专项检查效果。

  “新华视点”记者采访发现,在有些地方,被检查的公立医院违规率超八成,违规名单中不乏公立三甲医院,有的医院违规屡查屡犯。一些医院骗保手段名堂翻新,泛起种种“升级版”。

  有的地方医院违规比例高,一些公立医院到场套取医保基金

  近期宣布的专项检查效果显示,一些地方违规医院数目大、占比高。

  唐山市医保局转达“2018公立医院专项检查行动”情形,该市本级24家公立医院中20家存在医保违规问题,违规率凌驾八成;乌鲁木齐市人社局转达,41家医疗卫生气构因违规而被退出医疗服务协议治理;长春市人社局专项检查了1166家医保定点服务机构,其中761家定点服务机构存在违规行为。

  记者注重到,不仅民营医院,一些公立三甲医院也存在违规行为。长春市内不少公立三甲医院和着名民营医院都在处罚名单内:吉林大学中日联谊医院、长春市中央医院、长春拜博口腔医疗治理有限公司净月口腔门诊部等机构,划分被处以拒付违规用度、扣除年度考评分数、责令整改等差别水平的处罚。

  有的医院屡查屡犯。例如,吉林新华医院在今年检查中被发现违规,而在2013年的专项检查中,这家医院已经泛起过挂床住院的医保骗保行为。

  各地专项检查显示,不少违规医院涉及金额较大。长春市761家医保定点服务机构医保违规金额达1000余万元,四川11家涉案民营医院涉嫌骗取国家医保基金5400余万元。

  揭骗保套路:虚构病例、过分医疗、挂床骗保

  记者在四川、吉林、湖南等多地观察发现,现在骗保手段泛起种种“升级版”。

  ——虚构支出、伪造病历是常用花招,甚至半公然团体造假。

  “好比抽血一项,虽然没有实行,但在用度支出栏里扣取了用度。”今年7月,湖南泸溪县某州里卫生院院长带着12万余元现金,自动向县纪委监委交接了自己医院虚报套取医保资金的行为。

  鞍山市某医院原院长李某在职时代,以“为医院创收”为名,呼吁全院职工一起伪造虚伪病历、住院治疗费等,骗取医疗保险金。近期,辽宁省鞍山市中级人们法院对此案作出终审讯决,李某因条约诈骗罪被判处有期徒刑10年,并处罚金10万元。

  ——过分医疗、诱导性看病,患者、医保“两头骗”。今年6月,湖北咸宁市就曝光一起过分医疗骗保的案例:湖北武汉某医疗治理公司一伙非法分子,盯上咸宁的州里卫生院。该公司安插3名员工同时在咸安区6家州里卫生院事情,用免费检查的方式,引诱村民体检,强调病情并举行过分治疗,然后用村民的新农合医保卡报销套取医保基金,致使卫生院报销用度增加200多倍。

  现在,多地泛起专门针对高龄老人的骗保案例。记者相识到,现在有的医院、诊所为了骗保,以免费体检、义诊等名义把一些高龄老人骗到医院,声称他们身体有种种问题,然后随便开点药给这些老人,再使用老人的医保卡虚构病历,套取医保基金。这种方式隐藏性强,难以发现和查处。

  ——有的地方挂床骗保成风,险些成为行业“潜规则”。“近期,我们对一家医疗机构实行远程查房,发现医院有24人存在挂床骗保行为。” 湘潭市人力资源与社会保障局医疗生育保险科科长章奋强先容,在检查时,发现这家医疗机构挂号住院的病人不少,但病房里却见不到几小我私家,原来是医院和病人“团结”在医院挂号住院,通过空挂床位套取医保资金。

  章奋强告诉记者,湘潭市2018年以来开展了专项督查行动,发现有医院挂床骗保行为成风。

  加速建设基金羁系长效机制,可应用大数据动态审核

  多地一些下层医保局事情职员告诉记者,职工医保羁系主要依据医疗服务协议,缺乏执法政策依据,羁系部门发现医院“请人住院”、挂床骗保、小病大治等违规行为,只能一罚了之,而处罚内容主要是暂停医院医保支付协议,由于违规成本低,一些医院屡查屡犯。专家建议,应完善社保领域失约行为惩戒政策,对敲诈骗保形成有力震慑,同时加速建设基金羁系长效机制,加速医保羁系立法。

  针对医院和病人数目大、羁系机构气力不足的问题,专家建议,可使用大数据手艺,增强动态羁系,对数据预警做好提防。吉林大学经济学院副教授丁肇勇说,当前亟待健全羁系机制,推进医保天下联网,实验全历程羁系,提高违规识别能力。

  记者相识到,从2014年起,成都就试点了医疗保险智能辅助审核信息系统,同样审核一份医疗用度票据,要筛出疑点,人工审核平均需要20分钟,而智能审核不到1分钟。

  西南财经大学保险学院社会保障系主任丁少群以为,当前医保部门羁系人手严重不足,应当引入更多专业人才,增强医保基金羁系团队建设,充实羁系气力。(到场采写记者:赵丹丹)

2018-12-19 08:12:43  清华新闻网

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